Женская атлетическая триада: неожиданная проблема для женщин, тренирующихся интенсивно

Существует парадокс между физическими упражнениями и костной динамикой для женщин-спортсменок, особенно юных атлетов, не достигших пика костной массы. Интенсивно тренирующиеся женщины, задачей которых является снижение веса, часто приобретают нарушение пищевого поведения, которое приводит к нерегулярным менструациям, и аменорее (прекращении менструаций). Нарушения питания ведут к женской атлетической триаде — энергетической истощенности, аминорее и остеопорозу. 

Термин женская триада более точно описывает синдром заболевания, так как оно также встречается у физически активных женщин в общей популяции, которые не достигают типичного профиля профессионального спортсмена.

Многие молодые женщины занимающиеся спортом страдают, по крайней мере, одним из синдромов женской триады — расстройство пищевого поведения, сопровождающееся энергетическим дефицитом. Это заболевание поражает от 15 до 60% женщин-спортсменов, и, особенно, вовлеченных в соревновательный вид спорта.

Рисунок демонстрирует состояния, которая составляют триаду, цикл включащие каждый из них и стрелки, указывающие взаимодействие между факторами.  То есть, нарушение питания влияет, как на меструальную дисфункци и на костную деминерализацию, тогда как менструальная дисфункция влияет на костную деминерализацию. Возрастают данные о потенциальном четвертом компоненте - эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция - это хорошо изученный предупреждающий признак  кардиоваскулярного заболевания.

Нарушение питания считается основным фактором в развитии женской атлетичесской триады. Женщины, которые считают, что более низкий вес будет улучшать их спортивные достижения, начиают придерживатся диеты. В начале, эта стратегия может быть успешной (хотя для длинных дистанций часто безуспешна), и поэтому ее диета становится более жесткой. Возможно, по незнанию, она не увиличает прием калорий соответственно ее физических нагрузкам, из-за дефицита времени готовить еду, недостаток денег для качественной еды или недостатка знаний о правильном питании. Вне зависимости от начальной причины, она снижает энергетическую доступность. 

​Энергетическая доступность - пищевой прием минус расходы на упражнения. Это то количество пищевой энергии, которая остается для всех остальных физиологических функций. Людям необходимо пищевая энергия для пяти функций: клеточного метаболизма, терморегуляции, движения, роста и репродукции. Если большая часть доступной энергии расходуется на движение (физические тренировки), то появляется дефицит для остальных функций. Репродуктивная, как видно, самая чувствительная к недостатку энергии.
У тренирующихся женщин, репродуктивная функция и костная регенерация нарушаются, когда энергетическая доступность снижается более, чем на 33%. Многие амнорейные спортсменки снижают свою энергетическую доступность до 67%.
Нарушение питания включают в себя начиная с низкой энергетической доступности до клинически значимых пищевых расстройств. Клинически диагностируемые нарушения пищевого поведения включают в себя - невротическую анорексию, невротическую булемию и другие пишевые расстройства.

Менструальная дисфункция - это один из механизмов через который низкая энергетическая доступность влияет на костное здоровье. Полагают, что недостаток топлива (особеннно углеводов) для удовлетворения потребностей в энергии  вызывает изменения в мозговой функции. Женская репродуктивная система контролируется гипотолямно-гипофизарно-яичниковой осью. Ключевая роль принадлежит секреции гонадотропин-релизинг-гормону (ГнРГ) гипоталамусом. Низкая энергетическая доступность каким-то образом снижает высвобождение ГнРГ. Недостаточный уровень ГнРГ приводит к подавлению лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), что, в свою очередь, приводит к неадекватному уровню эстрогена (эстрадиола) и прогестерона. И результат - прерывание менструальной функции, что включает:
а) лютеиновую супрессию (дефицит, при котором происходит овуляция, но имплантация невозможна);
б) аноувуляцию
в) олигоменорею (нерегулярный или непостоянный менструальный цикл), и
г) аменорея.
Аменорея может может быть, как первичной (при котором не наступает менархе к 15 годам) или вторичной (у которых отсутствует менструация  минимум 3 месяца подряд у женщин, с наступившей менструацией). 

Схема отражает провоцирующие факторы, которые вызывают аменорею, ассоциированную со спортивными тренировками, и рассматривается, как «красный флаг» и наиболее узнаваемый симптом наличия триады. Наличие аменореи среди атлеток вовлеченных в спорт в котором лишний вес — помеха (бег, гимнастика, балет, черлидерство, фигурное катание и бодибилдинг) достигает 25-65%; и не более 5% в общей популяции среди женщин репродуктивного возраста, испытывающих это состояние.
Спортсменки, у которых отсутствуют менструации более, чем 6 месяцев имеют повышенный риск недостижения пиковой костной массы. В норме спортмены должны иметь ИМТ подобный или больше (в зависимости от вида спорта) среднестатичных лиц, а неменстрирующие - не ниже менстрирующих спортсменок.

Плотность костной ткани связана напрямую с менструальным циклом. Преждевременное прекращение менструации удаляет защитную роль эстрогена на костную ткань, делая этих молодых женщин более склонных к потери кальция и последующего снижения костной массы. Снижение костной плотности из-за аменореи, происходят во многих участках костей, включая области, которые регулярно подвергаются нагрузкам во время спортивных занятий. Данная проблема ухудшается текущим энергетическим дефицитом, сопровождающийся низким уровнем белков и жиров. В таких случаях, плохая диета, также сопровождается неадекватно низким употреблением кальция.
Постоянная аменорея, которая начинается в раннем возрасте, снижает преимущества спортивных тренировок на костную ткань, она также увеличивает риски мышечно-скелетных травм, особенно подвергающихся нагрузке областей. 5% потеря костной массы, увеличивает риск переломов на 40%. Восстановление нормальных менструаций, вызывает некоторое восстановление костной ткани, но не достигает первичного уровня. Костная масса остается постоянно на субоптимальных уровнях на всем протяжении жизни — оставляя женщин с повышенным риском остеопороза и стресс-переломов, даже после многих лет, когда прекращаются профессиональные тренировки.
Скелетная деминерализация связана также напряму с снизкой энергетической доступностью - возможно в дозо-зависимом отношении. Исследования Ilhe и Loucks (2004)  продемонстрировали, что маркеры костного растворения увеличиваются только когда энергетическое ограничение достаточно тяжелое, чтобы подавить эстроген. Первичная роль эстрогена в костном метаболизме - это способ уменьшить скорость костной резорбции. Низкая энергетическая доступность вероятно влияет на метаболические субстраты и другие гормоны, чем на сам эстроген (инсулин, гормон роста, инсулино-подобный фактор роста, кортизол, лептин и тироксин) - которые важны в костном метаболизме, и ри выраженном энергетическом ограничении влияют и на эстроген. 
Однако, сама по себе физическая нагрузка сама по себе не является причиной женской триады, только как своим влиянием энергитескую доступностью. Ни вес, ни состав организма не оказываются факторами, влияющими на прерывание гипоталямо-гипофизарно-яичниковую ось. Спортсменки с менструацией и аменорейные имели одиноковые вес и состав тела.
И, наконец, так как эстроген важен в менструации и костного здоровья, сам по себе эстроген в добавках не показал эффекта в восстановлении ПКТ или нормализации менструальной функции у женщин. Успешное нефармакологическое лечение атлетической аменореи включает 4-фазный поведенческий подход, плюс диетические и тренировочные вмешательства:

• Снижение уровня тренировок на 10-20%
• Постепенное увеличение употребляемых калорий
• Увеличение массы тела на 2-3%
• Поддержание приема кальция на 1500 мг ежедневно