Nemesida
Оставьте свой номер, мы свяжемся с вами в ближайшее время
должен начинаться на +7
Заказать звонок
У Вас гирсутизм? Шкала тяжести гирсутизма.
Гирсутизм, это излишний рост волос у женщин, проявляющийся по мужскому типу. И несмотря на то, что гирсутизм обычно ассоциирован с гиперандрогенией, у половины женщин с мягкой формой проявлений, отмечается нормальный уровень андрогенов.  Наиболее частая причина гирсутизма - это синдром поликистоза яичников, ассоциированный 3 случаями из 4 этого заболевания. Многие лекарственные препараты, также вызывают гирсутизм. У пациентов, у которых гирсутизм не связан с приемом лекарственных средств, оценка основывается на изучении эндокринопатий и необразований, таких как синдром поликистоза яичников, гиперплазия надпочечников, дисфункция щитовидной железы, синдром Кушинга и адрено-серкретирующие опухоли. Симптомы и признаки предполагающие наличие необразование включают быстрое возникновение симптомов, признаков вирилизации и пальпируемые абдоминальные или тазовые массы. Пациентки без этих признаков, имеющие мягкие симптомы и нормальный менструальный цикл могут лечиться эмперически. Для пациенток с умеренными и тяжелыми симптомами,  необходимо определение уровня тестостерона, и если он умеренно повышен, то необходимо оценить уровень плазматического свободного тесторена. Общий тестостерон больший 200 нг на дл (6.94 нмоль на литр) необходимо незамедлительно обследоваться на андроген-секретруемые опухоли. Дальнейшее обследование зависит от анамнеза заболевания и данных физикального исследования, и может включать оценку функции щитовидной железы, уровня пролактина, 17-гидроксипрогестерона и кортикотропин-стимулирующий гормон. Лечение включает удаление волос и фармакологические препараты. Бритье эффективно, но требует повторения. Данные по эффективности электроэпиляции и лазерной терапии ограничены. Пациентки, которые не планируют беременность, лекарственным препаратами первой линии  должны быть оральные контрацептивы. Местные средства, такие как эфлорнитин, также могут использоваться. Ответ на терапию  должен наблюдаться, как минимум, в течение 6 месяцев, прежде чем делать корректировку.

Гирсутизм, определяется, как излишнее оволосение, которое обычно встречается у женщин по мужскому типу. Он обычно ассоциируется с гиперандрогенемия. Гирсутизм встречается около 7% женщин. Гирсутизм нужно отличать от гипертрихоза, который характеризуется генерализованным интенсивным ростом волос, не вызванным избытком андрогенов. Гипртрихоз может быть наследственным состоянием или вызываться метаболическими нарушениями, такими как дисфункцией щитовидной железы, нервной анорексией и порфирией.

Гирсутизм обычно классифируется по распределению и степенью роста с помощью графических шкал. Наиболее широкое распространение получил метод шкалы Феррмана-Галлвея (Ferriman-Gallwey).
Шкала Ферримана Галлвея гирсутизма. От 1 до 4 баллов дается для 9 областей тела. Общая сумма баллов менее 8 считается нормальной, сумма баллов от 8 до 15 говорит о мягкой форме гирсутизма, а сумма баллов более 15 - о тяжелой форме. 0 баллов говорит об отсутствии терминальных волос.

Эта шкала ограничивается субъективной природой и она ошибается в отношении всех андрогенных областей (например, бакенбард и ягодиц), локального гирсутизма, в отношении косметических мер или благополучия поциента. С учетом этих ограничений, некоторые эксперты рекомендуют использовать термин "имеющий значение для пациента гирсутизм", для указания симптомов достаточных, чтобы вызвать стресс для пациента, без оценки степени физикальных признаков.
ПАТОГЕНЕЗ
Андрогены, включая тестостерон, дигидротестостерон и их прогормоны - дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион, являются ключевыми факторами роста и развития волос. Андрогены влияют на гормон-зависимые области тела, превращая маленькие, прямые, светлые пушковые волосы в более крупные, закругленые и темные терминальные волосы. Мужчины имеют более высокие уровни андрген во время и после пубертатного возраста, и таким образом, более выраженную степень развитияи терминальных волос в гормон-зависимых областях тела по сравнению с женщинами. Гирсутизм развивается у женщин, когда имеется избыточный рост терминальных волос в этих областях, из-за повышенного уровня андрогенов.

В дополнение к гисутизму, гиперандрогенемия может манфистировать с акне, менструальной дисфункции или алопеции, или может быть асимптоматической. Тяжесть гирсутизма варьирует в зависимости от степени повышения уровня андрогенов, предполагается также, что гирсутизм связан и с чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенов.
ПРИЧИНЫ
Таблица 1. отражает причины гирсутизма и его диагностические признаки. Множество лекраственных средств может быть ассоциировано с гирсутизмом и/или гипертрихозом и должны также рассматриваться, как причина излишнего роста волос (Таблица 2).
​СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Наиболее частая причина гирсутизма - это синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который наблюдается от 72 до 82 % случаев гирсутизма. СПКЯ определяется наличием, как минимум двух из следующих признаков: менструальной дисфункцией, клинические или биохимические признаки наличия гиперандрогении, или поликистозных яичников при ультразвуковом исследовании. Другие признаки СПКЯ включают ожирение, бесплодие, инсулинорезистентность и гиперсинсулинемию. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия стимулирует надпочечники и яичники продуцировать больше андрогенов. Гиперинсулинемия также ингибирует печеночный синтез глобулина, связывающего половые гормоны, который связывает тесторон и делает его неактивным. 
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
Гирсутизм вызывается идиопатической гиперандрогенией в менее чем 20% случаев и менее, чем в 20% случаев характеризуется нормальным овуляторным циклом и  без каких-либо других опоределяемых признаков повышенного уровня андрогенов. Идиопатический гирсутизм, при котором уровень андрогенов нормальный, насчитывается в 4 - 7 % случаев и это диагноз исключения. Половина женщин с мягким гирсутизмом (по шкале Ферримана-Галлвей  от 8 до 15 баллов) имеют идиопатический гирсутизм. 
ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Менее, чем в 5 % пациентов с гирсутизмом имеется гиперплазия надпочечников, дефект в синтезе надпочечникова кортизола переключает его предшественник в андроген-синтезирующий путь. Классическая надпочечниковая гиперплазия диагностируется при рождении по гермофратизму, но неклассическая  надпочечниковая гиперплазия может оставаться асимптоматической до пубертатного возраста, когда у женищин развивается ментруальная дисфункция и ановуляция.
АНДРОГЕН-СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
Андроген-секретрующие опухоли - это редкое состояние у женщин с гирсутизмом, оценивается как 0.2% случаев у женщин с гиперандрогенией. Необразования могут быть надпочечниковой или яичниковой природы, и часто вызывают высокий подъем уровня андрогенов. Более чем в 1/2 случаев они злокачественные. Быстрое нарастание гирсутизма, вирилизация или пальпируемые образования в животе или малом тазу - все повышает вероятность андроген-секретирующей опухоли. 
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Несколько других эндокринопатий могут проявляться гирсутизмом, но более часто могут проявляться более определенные признаки. Они включают акромегалию, синдром Кушинга, гиперпролактинемия и нарушение функции щитовидной железы.
Оценка
Рисунок 2 предполагает схему оценки гирсутизма. 
При сборе медицинского анамнеза обязательно нужно обратить внимание на прием лекарственных средств и биологически активных добавок. Врач должен спросить, когда начался бурный рост волос - во время пубертата или после, и если он начался после, был ли он быстрым. Менструальный и репродуктивный анамнез также должен быть оценен, а также  семейный тип оволосения (если возможно), так как идиопатический гирсутизм часто семейный. У пациентов нужно поинтересоваться, отметили ли они изменение голоса, жиовта, молочных желез, кожи или мышечной массы. Важно уточнить, какими способами удаления волос уже успели воспользоваться.

Физикальный осмотр должен начинаться с определения распространения и степени роста волос по шкале Ферримана-Галлвея (Рис 1). У пациента нужно оценить признаки вирилизации, включая клиторомегалию, акне, низкий голос, облысение или потерю типичного женского контура. Абдоманальный или бимануальный осмотр должен быть проведен для определения пальпируемых опухолей. Кожа осмотра на признаки акне, стрий или черный акантоз. Молочная железа должна быть осмотрена на галакторрею. Врач должен также искать другие признаки эндокринопатий, таких как синдром Кушинга или дисфункция щитовидной железы.

Если возможно, андрогенетические лекарственные средства должны быть отменены. Любой пациент, с быстро развивающимся гирсутизмом, очевидными признаками вирилизации или пальпируемыми абдоминальными или тазовыми опухолями должен быть обследованы на наличие андроген-секретирующей опухоли. В противоположность этому, пациенты с мягкими симптомами гирсутизма или нормальным менструальным циклом не требуют лабораторного обследования и могут начать эмпирическую терапию. Если состояние не улучшается в ответ на терапию или прогрессирует, дальнейшее обследование будет обосновано. 

Пациентам с умеренным или тяжелым гирсутизмом или с вероятным СПКЯ в анамнезе, необходима оценка уровня утреннего тестостерона. Исследования тестостерона достаточно сложны и проводятся специальными лабораториями. Уровень общего тестостерона более 200 нг/дл (6.94 нмоль/дл) указывает на наличие андроген-секретирующую опухоль. Уровень плазматического свободного тестостерона на 50% более чувствительный, чем общий тестостерон, но так как это исследование дорогое, оно широко не используется. Рутинное исследование других андрогенов, таких как дегидроандростерон-сульфат, не рекомендуется, потому что небольшие подъемы встречаются часто и имеют ограниченное клиническое значение при нормальных уровнях тестостерона.

Дальнейшая работа должна включать исследование функции щитовидной железы, уровней пролактина и 17-гидроксипрогестерона. Уровень свободного кортизола в моче, дексаметазоновый тест или уровень 23.00 часового кортизола могут быть оценены при подозрении на синдром Кушинга. Если уровень 17-гидроксипрогестерона больше, чем 200 нг/дл (6.1 нмоль/л), кортикотропин-стимулирующий тест должен быть проведен для оценки степени адреналовой гиперплазии. Пациент с идиопатической формой гирсутизма или мягким повышением уровня тестостерона и имеющий в анамнезе нарушение ановуляторные циклы, предполагает наличие СПКЯ, который необходимо начать лечить и наблюдать за улучшением. 

Небольшое количество исследований было проведено в отношении гирсутизма в перипубертнаном периоде. Возникновение этого состояния у маленьких детей и постменопаузальных женщин требует обследования в отношении возможного неопластического процесса или вторичного эндокринного источника.
Гирсутизм – это избыточный рост терминальных (жестких) волос по мужскому типу. Наблюдается у 5-7% женщин.
В 72-82% случаев он обусловлен синдромом поликистозных яичников. Характерными лабораторными признаками этого заболевания являются повышения:
1. Общего и свободного тестостерона
2. Лютеинизирующего гормона (соотношение ЛГ к ФСГ обычно превышает 2).
3. Инсулина.
Снижение уровня глобулинов, связывающих половые гормоны.
Более редкой формой гирсутизма является поздняя форма адреногенитального синдрома, обусловленного дефицитом одного из ферментов стероидогенеза (чаще 21-гидрокилазы) – 5% случаев гирсутизма. Характерными лабораторными признаками являются повышение:
1. Общего и свободного тестостерона
2. 17-гидроксипрогестерона.
В 20% случаев причину гирсутизма и повышенного тестостерона выявить не удается (идиопатическая гиперандрогения). Примерно в 4-7% случаев гирсутизма тестостерон в норме (идиопатический гирсутизм).
Примерно у 0,2% пациентов гирсутизм является причиной опухоли надпочечников или яичников. При которых повышен:
1. Общий тестостерон (более 200 нг/дл)
2. Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-Сульфат) (характерно для опухоли надпочечника).
Для уточнения полной информации о балансе половых гормонов у женщин с гирсутизмом определяют уровень эстрадиола.
Итак, список гормонов для диагностики гирсутизма:
1. 17-гидроксипрогестерон (17-ОПГ)
2. Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-Сульфат)
3. Утренний общий (свободный) тестостерон
4. Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
5. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
6. Пролактин
7. Эстрадиол
8. Гормоны щитовидной железы (Tcв, Т4св, ТТГ)
9. Кортизол (в 23.00).​
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гирсутизма должно исходить из тяжести состояния и количества дискомфорта, которое вызывает он вызывает. К дополение, репродуктивный статус пациентов и потенциальный побочный эффект должен быть учитан при решении вопроса о терапии. На данный момент не существует фармакологических средств показанных беременным женщинам. Женщины желающие забеременеть могут рассматривать косметические средства удаления волос. 

Женщины с ожирением должны быть мотивированы снизить вес, так как ожирение повышает уровень сывороточных андрогенов и снижает эффективность медикаментозной терапии.
Методы удаления волос
В настоящее время достумно несколько способов удаления волос. Бритье быстро, безопасно и эффективно, но необходимо производиться часто. Волосы после бриться становится грубее, так как их кончик затуплен, а не заострен. Химическая депиляция может использоваться для растворения волос, но может вызывать реактивные дерматиты. Методы эпиляции, такие как - восковая или выщипывание, вырывает волос полностью, но помимо дискомфорта во время процедура, вызывает травму кожи, фолликулиты и гиперпигментацию.

Более длительные по эффективности методы удаления волосы включают электролиз, лазерную эпиляцию и фотоэпиляцию. Электролиз, также как гальванический или термальный метод - болезненный и занимает много времени, так как каждый волос должен быть удален отдельно. Поэтому этот метод хорош только для небольших зон кожи. 

Лазерная терапия менее болезнена и быстрее электролиза, и считается многими более эффективная, однако более дорогая. Недавний Кохрейновский обзор посвященный методам удаления волос, показал маленькую эффективного этого метода. Александритовый и диодный лазеры уменьшают приблизительно на 50% количество волос через 6 месяцев после терапии. Меньше данных доступно в отношении краткосрочных эффектов фототерапии,  Nd:YAG и рубинового лазеров, и ни один из этих методов хорошо не задокументировал отдаленные эффекты. Лазерная эпиляция и фотоэпиляция хорошо работают на светлой коже, так как меньше энергии требуется на пульс. Гиперпигментация - наиболее распространенный побочный эффект. Возврат волос может случаться у женщин с гиперандрогенией из-за превращения пушковых волосяных фолликулов и терминальные волосы. 
Фармакологические методы
Таблица 4. Отражает список лекарственных средств, наиболее часто используемых для лечения гирсутизма. 
Комбинация оральных контрацептивов уменьшает уровень свободных адрогенов и повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны и блокирует продукцию яичниками андрогены. Сообщество Эндокринологов рекомендует оральные контрацептивы как средство первой линии для женщин, не планирующих беременность. Несколько исследований оральных контрацептивов показали снижение степени гирсутизма в сравнении с плацебо и отсутствием терапии. Препараты, содарежащие норгестимат, дезогестрел или дросперинон предпочтительнее использовать, так как у них меньше андрогенные эффекты и/или имеются андроген-блокирующие эффекты.

Антиандрогены спиронолактон (Альдактон), финастерид (Пропеция), флутамид и ципротерон - показали свою эффективность в лечении гирсутизма. Из-за их тератогенных эффектов должны применяться только у женщин, которые не планируют беременность или используют средства контроля беремнности.  Сообщество Эндокринологов не рекомендуется применять флутамид из-за вероятности провоцирования печеночной недостаточности. 

Инсулин-снижающие средства, такие как метформин (Глюкофаж) и пиоглитазон (Актос), рассматриваются, как альтернативная терапия. И хотя пациенты с СПКЯ часто лечатся инсулин-снижающими средствами для повышения чувствительности тканей к инсулину и повышения фертильности, исследования предполагают, что эти препараты показывают низкую или никакую эффективность в терапии гирсутизма и поэтому не должны использоваться в первой линии терапии.

Эфлорнитин (Ваника) - местное средство, которое снижает рост  через блокировку орнитин-декарбоксилазы. При применении на лице эффект отмечается через 8 недель. Эфлорнитин может применяться как отдельно, так и в комбинации с другими средствами. Рост волос возобновляется после прекращения нанесения препарата. 

Другие препараты применяются в специальных случаях. Агонисты Гонадотропин-релизинг-гормона применяются в тяжелых случаях, когда нет ответа на другие терапии. Глюкокортикоиды иногда применяются в случаях неклассической врожденной надпочечниковой гиперплазии. Кетоконазол предлагался пациентам при неэффективности других методов. 

Любая терапия гирсутизма должна продолжаться как минимум 6 месяцев (средний жидненный цикл волосяного фолликула) прежде чем определять его эффективность. Если ответ к этому времени неадекватный, опции включающие смену или комбинацию терапии могут быть рассмотрены. Существует мало данных, предполагающих, что комбинация лучше монотерапии. 

Источник: https://www.aafp.org